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入試問題への使用報告と二次利用 申請フォーム
申請年月日
<使用作品について>
著作者星 新一
作品名(例:「おーい でてこーい」)
所収本(例:新潮文庫『ボッコちゃん』)
使用箇所
(部分使用の場合)
例:P20「台風が去って・・・」〜P21「・・・穴の方にむかった。」
使用目的「例:2011年度○○大学△△学部入学試験問題への使用」
<申請者について>
学校名・団体名
代行者名
(代行者の場合)
代表者、または
担当者のお名前
ふりがな
  漢字
郵便番号-
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(再入力)
二次利用の有無ありなし
<二次利用について>
●配布/販売使用等の場合
書名
掲載著作物の概要
仕様
(判型、造本なども含む)
配布対象者
発行日
発行部数
重版の有無
使用頁数/総頁数
価格
価格について消費税等込消費税等別無料
●ホームページでの掲載使用の場合
ホームページ名
ID/パスワード制限ありなし
公開対象者
(制限がある場合)
掲載期間
予定使用料
予定使用料について消費税等込消費税等別
使用料の算定式
支払予定日
備考
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