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<使用作品について>
著作者星 新一
作品名(例:「おーい でてこーい」)※作品が複数ある場合は全て明記
所収本(例:新潮文庫『ボッコちゃん』)
使用箇所全文部分
(部分使用の場合)(例:P20「台風が去って…」〜P21「…穴の方にむかった。」)
<申請者について>
会社名・団体名
および部署名
代表者、または
担当者のお名前
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<出版物について>
出版物名※叢書名がある場合も明記(例:少国民の科学 『生命のふしぎ』)
利用の概要(例:アンソロジー収録、雑誌掲載)
出版物の概要・仕様
(判型、造本等)
(例:四六版 191mm×130mm 、シリーズ全〇巻)
発行所名
発売元名
予定発行年月日
予定初版発行部数
予定本体価格円(消費税等別)
予定総頁数
予定星新一作品掲載頁数
出版物に関わる
星新一以外の著作者名
※アンソロジー等の場合は著作者名、挿画家名、写真家名等
<使用料について>
使用料の算定式
予定使用料
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