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申請年月日
<使用作品について>
著作者星 新一
作品名(例:「おーい でてこーい」)
所収本(例:新潮文庫『ボッコちゃん』)
使用箇所全文部分一部省略あり
(部分使用の場合)例:P20「台風が去って・・・」〜P21「・・・穴の方にむかった。」
使用目的
(教科書、教材、
問題集、試験問題など)
予定使用料
予定使用料について消費税等込消費税等別
使用料の算定式
支払予定日
<申請者について>
会社名・団体名
代表者、または
担当者のお名前
ふりがな
  漢字
郵便番号-
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(再入力)
<掲載著作物について>
●教科書、教材、問題集などの場合
書名
掲載著作物の概要
仕様
(判型、造本なども含む)
発行日/期間
発行部数
重版の有無
使用頁数/総頁数
価格
価格について消費税等込消費税等別
販売地域
(海外で販売の場合)
●試験問題の場合
試験の名称
試験の主催者
受験対象者
(学校、学年、団体など)
受験人数
実施日
使用頁数/総頁数
試験料
試験料について消費税等込消費税等別
備考
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