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教育関係申請フォーム
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申請年月日
使用作品について
著作者	星新一
作品名	例：おーいでてこーい
所収本	例：新潮文庫『ボッコちゃん』
使用箇所	全文　部分　一部省略あり
（部分使用の場合）	例:P20「台風が去って……」～P21「……穴の方にむかった」
使用目的（教科書、教材、問題集、試験問題など）
予定使用料
予定使用料について	消費税等込　消費税等別
使用料の算定式
支払予定日
申請者について
会社名・団体名
代表者、または担当者のお名前	ふりがな漢字
郵便番号	-
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掲載著作物について
教科書、教材、問題集などの場合
書名
掲載著作物の概要
仕様（判型、造本なども含む）
発行日／期間
発行部数
重版の有無	あり　なし
使用頁数/総頁数
価格
価格について	消費税等込　消費税等別
販売地域（海外で販売の場合）
試験問題の場合
試験の名称
試験の主催者
受験対象者（学校、学年、団体など）
受験人数
実施日
使用頁数／総頁数
試験料
試験料について	消費税等込　消費税等別
備考

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